2023 年に世界が開かれる中、監査も復活

2022 年の監査活動を総括するのは困難です。新型コロナウイルス感染症のパンデミックによるほぼ 3 年にわたる公衆衛生上の緊急事態 (PHE) のジェットコースターのような状況でした。 PHE が終了した場合、そしていつ終了するかについて、2023 年に何が起こるかを予測することも同様に困難です。

おそらく、PHE の前にメディケア監査のために実施されていたものを見直す方が賢明でしょう。

耐久性のある医療機器、補綴物、装具および供給 (DMEPOS) の世界に携わる私たちの保険請求は、地域 A、B、C、D の DME メディケア管理請負業者 (MAC) によって支払われます。一部のモビリティ機器を除き、 、商品の事前承認が必要であるため、メディケアは「支払いと追跡」モデルで運営されています。 つまり、彼らは保険金を支払い、支払われたお金を追いかけます。 監査は支払い前または支払い後（つまり、支払い前または支払い後）に行うことができます。 すべての要件を満たし、DMEPOS 品目のメディケア認定サプライヤーになった場合は、通常、準拠した請求を提出すると品目の代金が支払われます。 サプライヤーが支払い前または支払い後に請求の監査を受ける理由はいくつかあります。 見てみましょう。

TargetMedicare を見つけると、データ分析を通じて特定の保険金請求または保険金請求グループを特定することができ、さまざまな理由で保険金請求にフラグが立てられる可能性があります。

その他の理由としては次のようなものが考えられます。

これは、請求が監査の対象となる可能性がある理由の完全なリストではありませんが、始まりではあります。 メディケアは、サプライヤーが何の質問もされずに DMEPOS 品目の請求を提出できるオープンドアではありません。 請求は、請求時または支払い完了後に監査の対象となる場合があります。

このように考えてみましょう。メディケアは、提出されたすべての請求を審査して、患者の病状がその項目の必要性を示しているかどうかを確認するために、多数のケース管理スタッフを雇用または委託する必要があります。 民間保険会社とメディケア アドバンテージ プランの場合、DMEPOS 項目はケース マネージャーによって承認され、その項目の承認番号が受益者に提供され、その固有の承認番号を使用して保険会社に請求されます。 このシステムは、有料のメディケア供給者には存在しません。 これが、監査に応じる際に処方者からの文書の提出が求められる理由です。これは、その品目のすべての償還基準（現地適用範囲の決定にリストされている）が適切であると判断されていることを確認するためです。

一時的な休止 メディケア監査の規則は、パンデミックの最初の 12 ～ 14 か月の間、ほとんど保留されました。 ご記憶のとおり、新型コロナウイルス感染症（COVID-19）の発生当初、多くの処方者はオフィスで患者を診察していなかったし、メディケア受給者も家を出てウイルスに感染するリスクがある公共の場所に出歩くことを望まなかった。

それまでは、遠隔医療を提供するための規則は非常に厳しく、遠隔医療サービスに対する償還は特定の基準が満たされた場合にのみ利用可能でした。 遠隔医療は当初、地元の処方者が常に現場に直接対応できるとは限らないときに、一定の基準を満たすビデオ通話による処方者のサービスを利用する地方の診療所や保健センターに対応するためにメディケアから支払われました。 処方者は、自宅から、またはZoomを使用して受給者を面会することに対しては補償されない。 当時、処方者は承認された遠隔医療拠点にいる必要があり、承認された遠隔医療電子機器を備えた承認施設内の事前承認された遠隔医療センターである可能性が最も高かった。

2022 年、私たちは学校や教室が再開され、処方医のオフィスが患者のために再び開かれるなど、世界が再び開放され始めているのを見てきました。 パンデミックの初期に新型コロナウイルス感染症に感染すると、致命的になる可能性があります。 しかし現在では、感染症は依然として非常に厳しいものではありますが、ワクチンと追加免疫の普及のおかげで、重症度は大幅に軽減され、入院を必要とせずに自宅で管理できるようになりました。