メディケアは、5年間の車椅子の連邦推奨費用制限を超えた累積修理費として3,000万ドルを支払った

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2023 年 7 月 31 日 | A-09-22-03003 | 完全なレポート | 概要レポート

2016年1月から2021年12月（監査期間）までに、メディケアは、5年の適正耐用年数（RUL）以内で所有されていたキャップ付きレンタル車椅子（車椅子）の修理費として、全国の耐久医療機器（DME）供給業者に9,110万ドルを支払った。メディケア加入者による。 過去の2件のOIGレビューでは、メディケアが、上限付きレンタルDME品目の修理費用の累計が品目の交換費用（連邦政府が推奨する費用制限）の60パーセントを超えた後、DME供給業者に支払ったことが判明しており、その結果、支払不能な支払いが発生した可能性がある。 。 したがって、私たちは、以前の OIG レビューで特定された問題が監査期間中に車椅子にどの程度発生したかを判断するために、この全国的な監査を実施しました。

私たちの目的は、5 年間の RUL 以内の加入者所有の車椅子に対してメディケアが支払った修理費の累計が、連邦政府が推奨する費用制限を超えているかどうかを判断することでした。

私たちの監査では、5 年間の RUL 内で同期間に購入された 77,774 台の加入者所有の車椅子に対して監査期間中に行われた修理に対する、総額 9,110 万ドルのメディケア パート B 請求ラインが対象となりました。 私たちは請求データを分析して、各登録者の車椅子の修理に支払われた金額と、累積修理費のうち連邦政府が推奨する費用制限を超えた部分を特定しました。

5年間のRUL内にある一部の加入者所有の車椅子に対してメディケアが支払った修理費の累計が、連邦政府が推奨する費用制限を超えた。 私たちが調査した68万8,948件の修理のうち50万4,794件（73パーセント）について、メディケアは7万7,200台の車椅子の修理にかかる累計費用が連邦政府が推奨する費用制限を超える前にサプライヤーに支払いを行った。 しかし、残りの18万4,154台（27％）の修理費は、1万6,962台の車椅子の修理にかかる累計費用が連邦政府が推奨する費用制限を超えたため支払われ、その結果、3,010万ドルのメディケア支払いが許容できない可能性があった。 許可されない可能性のある支払いに関連する登録者の共同保険は総額 760 万ドルに達しました。 これらの車椅子の修理に対するサプライヤーの請求には、メディケア要件の不遵守が反映されている可能性があります。 具体的には、これらの車椅子の修理に過剰な費用がかかるということは、その修理が合理的ではなかったか、登録者に提供された車椅子が標準以下であり、5 年間の RUL 全体では使い続けることができないことを示している可能性があります。

CMS が DME メディケア管理請負業者 (DME MAC) と協力して次のことを行うことをお勧めします。 (1) メディケア要件を強化して、DME MAC が 5 年間の RUL 中に行われる車椅子の修理の累積費用のうち、一定の費用制限を超えて使用されるものを確実にレビューするようにする。このコスト制限は、サプライヤーが提供する車椅子が RUL 全体にわたって使用できない場合を判断するための基準として使用されます。(2) 累積修理費用が上限に達した場合、5 年間の RUL 中に車椅子に加えられた修理請求を審査のために特定するためのシステム編集を実装します。特定のコスト制限を超えている、および (3) 5 年間の RUL 中に連邦政府が推奨するコスト制限または車椅子の提供時期を決定する基準として使用されるコスト制限を超える車椅子の修理費を継続的に請求するサプライヤーに対しては、適切な措置を講じる。サプライヤーが RUL 全体にわたってサービスを提供できる状態を維持することはできません (たとえば、サプライヤーに適切な請求と不適切な支払いの回収について教育することによって)。 このレポートにはもう 1 つの推奨事項が含まれています。

CMSは私たちのすべての勧告に同意し、メディケア要件を強化する機会を模索することや、車椅子の修理請求に関連するリスクを評価できるようにDME MACに私たちの監査を通知することなど、私たちの勧告に対処するための是正措置を説明しました。

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